Farmacovigilență

Persoana care informează:

Prenume; Nume de familie
(opțional)

Vă putem contacta dacă avem întrebări suplimentare despre efectul advers raportat?
NuDa

Pacient:

Inițialele pacientului

Vârstă

Sex

Produs:

Numele produsuluiAzurvigInflucid comprimateKlimaktoplant comprimateTonsilotren comprimate

Doza produsului

Durata de utilizare

Motivul utilizării

Numărul lotului sau data expirării

Problemă:

Vă rugăm să alegeți opțiunea
Vă rugăm să alegeți opțiunea- întrebare generală- s-a produs o reacție- reclamație privind calitatea/defect al produsului

Vă rugăm să descrieți ce s-a întâmplat
*Vă rugăm să includeți momentul din timp în raport cu administrarea produsului

Vă rugăm să descrieți cum se simte pacientul acum. Care a fost evolutia reacției adverse?
Vă rugăm să alegeți opțiunea- necunoscut- neschimbat- ameliorat- recuperat cu sechele (urmäri)- recuperat- agravat- nerecuperat la momentul raportärii

Există afecțiuni concomitente/preexistente relevante?

Se utilizează și alte medicamente? Vă rugăm să specificați care dintre ele?

A fost consultat un medic după apariția reacției adverse?

Puteți atașa un fișier aici, de exemplu, o fotografie.